Endometriosezyste: die Schokoladenzyste

Es gibt verschiedene Arten von Zysten, die sich an den weiblichen Geschlechtsorganen bilden können. Endometriose kann auch zur Bildung von Zysten an den Eierstöcken führen. Man spricht dann von Endometriosezysten oder man nennt sie Endometriome. Weil sie ganz anders aussehen als ohne Endometriose gebildete Eierstockzysten, haben sie den sehr bildhaften Namen „Schokoladenzysten“ bekommen.

Was ist eine Schokoladenzyste?

Eine Zyste ist eine Art „Gewebeblase“, die mit verschiedenen Inhalten, zum Beispiel mit Harn bei Nierenzysten oder mit Luft bei Lungenzysten gefüllt sein kann. Bei Endometriosezysten sind diese Hohlräume mit altem und verdicktem Blut gefüllt, welches sich dort durch Einblutungen oder während der Monatsblutung ansammelt. Das braunrot durchschimmernde, eingedickte Blut hat dann zum Namen „Schokoladenzysten“ geführt. Wie solche Schokoladenzysten genau entstehen, ist wissenschaftlich noch nicht abschließend geklärt.

Welche Auswirkungen haben machen Endometriosezysten?

Je größer die Zyste, desto größer sind auch meist die Beschwerden, insbesondere Schmerzen während der Monatsblutung. Es treten aber auch Beschwerden unabhängig von der Periode durch den zunehmenden Druck und die Dehnung der Zystenwand und des Eierstockgewebes und die dadurch schlechtere Durchblutung auf. Auch Entzündungsprozesse werden als Grund für Schmerzen vermutet. Insgesamt sind also die Beschwerden ähnlich der generellen Endometriosesymptome.

Endometriosezysten haben zusätzlich einen negativen Effekt auf die Eierstocks- und Hormonproduktion des betroffenen Eierstockes. Dabei ist der negative Effekt der Endometriosezysten stärker, als der von anderen Eierstockszysten. Bei Endometriomen gilt, je größer die Zyste, desto schlechter für den Eierstock und damit für die Fruchtbarkeit. Endometriosezysten können also auch ein Grund für unerfüllten Kinderwunsch sein.

Diagnose von Endometriosezysten

Eierstockszysten erkennt man gut im vaginalen Ultraschall, sehr große Zysten kann der Arzt sogar ertasten. Häufig kann die Endometriosezyste durch ihre Schattierung im Ultraschall bereits dort als solche erkennbar sein. Manchmal ist dies nicht sicher möglich, dann kann die Unterscheidung zwischen Zystenarten nur operativ erfolgen. Um sicherzugehen oder um herauszufinden, ob die Zyste eine Endometriosezyste, eine gutartige Eierstockszyste oder vielleicht andere Gründe hat, kann der Arzt auch eine Bauchspiegelung machen, bei der eine Gewebeprobe oder die ganze Zyste entnommen wird. Normalerweise ist dies dann Teil einer operativen Therapie.

Die Leitlinie weist zudem daraufhin, dass bei der Diagnose von Endometriomen auch auf ein ggf. gleichzeitiges Vorliegen von tief infiltrierender Endometriose geachtet werden soll.

Wie werden Endometriome behandelt?

Je nach individueller Situation, zum Beispiel Kinderwunsch, Größe der Zysten, Beschwerden der Patientin etc. empfiehlt der Arzt eine von mehreren Methoden zur Behandlung der Schokoladenzyste, sodass die Patientin eine fundierte Entscheidung treffen kann:

Grundsätzlich kann man Endometriosezysten mit Medikamenten oder durch Operation behandeln. Medikamente jedoch können die Zysten nur verkleinern und Schmerzen lindern, jedoch nicht die Endometriosezyste völlig auflösen und heilen. Das kann nur eine Operation und auch diese ist keine Garantie dafür, dass die Zysten nicht wieder auftreten.

In manchen Fällen wird der Arzt dann auch vorschlagen, die Eierstöcke ganz zu entfernen. Dies hängt aber von vielen Faktoren (Größe der Zyste, Machbarkeit des Eierstockerhaltes) ab und ist in den allermeisten Fällen nicht die erste Option.

Schonende Operation per Bauchspiegelung

In der Regel werden Schokoladenzysten mit einer Bauchspiegelung entfernt. Dies ist ein relativ kleiner Eingriff, bei dem über den Bauchnabel und zwei weitere, kleinere Schnitte operiert wird. Es bleiben keine großen Narben zurück. Beispielsweise bei besonders großen Zysten macht aber auch ein Bauchschnitt Sinn. Dies muss individuell entschieden werden.

Es gibt auch die Möglichkeit, Zysten zu veröden. Bei dieser Methode (Sklerotherapie) wird ein Mittel in die Zyste gespritzt, welches dazu führt, dass sich die Zysten in ein Gewebe umwandeln, welches vom Körper nach und nach abgebaut werden kann. Leider ist diese Methode langfristig meist nicht besonders erfolgreich, sodass sich in 28,9 – 91,5% der so behandelten Frauen die Schokoladenzysten wieder neu bilden[1].

Auch die Zyste zu Fenstern, also einfach zu eröffnen, den Inhalt abzusaugen und einen Teil der Zyste mit Strom zu veröden, ist nicht die Methode der Wahl. Die Zysten kommen so häufig wieder und eine großflächige Ablation am Eierstock schädigt diesen zusätzlich.

Was ist die beste Methode?

Zysten, die durch Endometriose entstehen, werden in der Regel operativ entfernt. Welche Methode dabei angewendet wird, hängt von vielen Faktoren ab, zum Beispiel auch von Kinderwunsch und individueller Ausprägung der Endometriose. Generell ist aber zu sagen, dass bei den Endometriomen eine Exzision, das heißt ein Ausschneiden der Zyste, einer Ablation/Koagulation vorzuziehen ist. Durch das Entfernen der Zyste wird eine bessere Schmerzreduktion erreicht und eine niedrige Rezidivrate erzielt als bei den anderen Methoden. Auch ist die Exzision mit einer höheren Schwangerschaftsrate assoziiert.

Nach Exzision kommen nach einer Studie nur ca. 6,2 % der Zysten wieder. Nach einer Verödung der Zyste dreimal so viele.

Manipulation und Verödung schädigen den Eierstock

Der Einfluss der Operation auf den Eierstock zeigt sich vor allem in der ovariellen Reserve. Die ovarielle Reserve beschreibt die im Eierstock vorliegenden Follikel, aus denen im normalen Zyklus jeden Monat eine Eizelle reift. Einfluss auf diesen Speicher an Follikeln können durch bestimmte Hormone, wie das Anti-Müller-Hormon (AMH) gemessen werden. Die Leitlinie empfiehlt bei ovarieller Endometriose das Anti-Müller Hormon vor Festlegung der Strategie zu messen um die ovarielle Reserve in die Therapieentscheidung mit einbeziehen zu können.

Durch Manipulation und vor allem durch Koagulation mit Strom wird diese ovarielle Reserve geschädigt. Das Ausmaß der Schädigung hängt dabei von dem Ausmaß der Koagulation und Manipulation ab.

Bei der Ablation der Zyste durch Strom wird also die ovarielle Reserve mehr geschädigt, als wenn die Zyste ausgeschnitten wird.

Auch hier wird meist Strom eingesetzt um Blutungen zu stillen, allerdings in sehr viel geringerem Maße.

Auf ausgedehnte Koagulation am Eierstock sollte also bei Operationen wenn möglich verzichtet werden. Dafür ist die Auswahl eines Endometriosespezialisten angeraten! Durch einen erfahrenen Operateur kann am ehesten eine schonende Operation am Eierstock gewährleistet werden.

Achtung! Wenn jemand dir sagt, wir machen das jede Woche x mal, dann frage nach, was genau! Werden viele Bauchspiegelungen generell oder viele Endometrioseoperationen gemacht? Es wichtig, dass der Operateur ein geübter Endometrioseoperateur ist, nicht dass er bereits viele Bauchspiegelungen gemacht hat.

Wann macht eine Operation einer Endometriosezyste Sinn?

Die Entscheidung zur Operation muss immer individuell getroffen werden. Besonders bei Endometriomen konnte eindrucksvoll gezeigt werden, dass negative Effekte von Operation und Endometriom gegeneinander abgewogen werden müssen – vor allem, wenn ein Kinderwunsch im Raum steht. Die Entscheidung richtet sich hier immer nach dem drängendsten Symptom, der Größe der Endometriosezyste und den Wünschen der Patientin.

Bei neu aufgetretenen Zysten ist allerdings eine Entfernung zur feingeweblichen Untersuchung oft angeraten, um die Diagnose zu sichern.

Für eine optimale Beratung empfehlen wir immer die Vorstellung in einem passenden Endometriosezentrum!

Therapie bei Schmerzen

Bei Schmerzen ist die Operation per Bauchspiegelung der Goldstandard. Auch hier ist wichtig, dass eine Exzision bessere Schmerzreduktion und niedrigere Rezidivraten hervorbringt. Auch können in der OP andere Endometrioseherde entfernt werden. Zusätzlich können hormonelle Therapien mit Kombinationspillen oder Pillen nur mit Gestagen die Symptome mildern!

Zudem ist immer bei Schmerzen durch Endometriose eine multimodale Schmerztherapie anzuraten.

Therapie bei Kinderwunsch

Ist das vorherrschende Symptom durch die Endometriosezyste ein unerfüllter Kinderwunsch, dann spielt die Größe des Endometrioms eine Rolle. In der Regel ist eine Endometriosesanierung hilfreich bei der Empfängnis!

Die Auswirkungen von Endometriomen auf die Fruchtbarkeit ist immer noch Gegenstand der Forschung und wird hier ausführlich erläutert. Für die Operation spricht aber stark der negative Einfluss des Endometrioms auf die Eizellen.

Auf der anderen Seite werden die Eierstöcke auch durch die Operation beeinträchtigt.

Vor allem bei Endometriomen und Kinderwunschbehandlungen wie IVF und ICSI konnte gezeigt werden, dass die kritische Größe der Endometriome 3 cm zu sein scheint.

Bei Endometriomen über drei Zentimetern konnte ein negativer Einfluss auf gewonnene Eizellen bei der Punktion gezeigt werden. Und auch die Schwangerschaftsrate bei IVF Therapien war bei Patientinnen mit Endometriomen über 3 cm deutlich reduziert.

In der gemeinsamen Entscheidung von Patientin und Arzt sollte also die Größe des Endometrioms eine Rolle spielen.

Referenzen

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27039054

1.
Keane TE, Peel AL. Endometrioma. An intra-abdominal troublemaker. Dis Colon Rectum. 1990 Nov;33(11):963–5.
1.
Diagnostik und Therapie der Endometriose [Internet]. [cited 2020 Oct 9]. Available from: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-045l_S2k_Diagnostik_Therapie_Endometriose_2020-09.pdf
1.
Yılmaz Hanege B, Güler Çekıç S, Ata B. Endometrioma and ovarian reserve: effects of endometriomata per se and its surgical treatment on the ovarian reserve. Facts Views Vis Obgyn [Internet]. [cited 2020 May 28];11(2):151–7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6897522/
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Dr. med. Nadine Rohloff
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