Endometriose Klassifikationen – rASRM, ENZIAN und #ENZIAN

Wer schonmal einen Endometriose OP-Bericht in der Hand gehabt hat, dem werden diese zwei Klassifikationen ins Auge gesprungen sein. Was auf den ersten Blick wie Buchstabensalat aussieht, beschreibt mit wenigen Buchstaben wo und wie viel Endometriose gefunden wurde.

Der revised American Society of Reproductive Medicine (rASRM) Score beschreibt die Lokalisation der Endometriose, bezieht aber weniger die tief inflitrierende Endometriose mit ein. Hierfür verwendet man zusätzlich den ENZIAN Score.

rASRM – Ausbreitungsgrad der Endometriose

Der rASRM score ist von der amerikanischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin entwickelt worden und derzeit die am weitesten verbreitete Einteilung der Endometriose. Die Angabe des rASRM Scores wird bei jeder OP mit Verdacht auf Endometriose von der Leitlinie und DGGG empfohlen, das heißt der rASRM Score gehört auf jeden OP Bericht und Arztbrief nach Endometriose Operation.

Sie beurteilt zunächst die Flächenmäßige Ausbreitung der Endometriose an den Eierstöcken und am Bauchfell. Das Bauchfell überzieht die ganzen inneren Organe im Bauch- und Beckenraum. Zusätzlich werden Verwachsungen am Eierstock, den Eileitern und im Becken insgesamt beurteilt. Es werden je nach Befall Punkte vergeben, die dann zu einem Gesamtscore zusammengerechnet werden. Daraus ergibt sich das Stadium.

Die Stadien sind:

rASRM Stadien nach Angaben der American Society for Reproductive Medecine
StadiumPunktzahlBeschreibung
Stadium I = rASRM I1-5Minimale Endometriose
Stadium II = rASRM II6-15Mäßige Endometriose
Stadium III = rASRM III16-40Moderate Endometriose
Stadium IV = rASRM IVmehr als 40schwere Endometriose
Teil I En­dometrioseherde
Punkte[1]
Lo­kali­sati­onTiefe< 1 cm1–3 cm> 3 cm
Peritone­umoberfläch­lich124
tief246
Ovar rechtsoberfläch­lich124
tief41620
Ovar linksoberfläch­lich124
tief41620
Teil 2 Verwachsungen
Ob­literati­on (Verwachsungsbedingter Verschluss)

des Douglas-Rau­mes

Punkte

par­tiell4
vollstän­dig40

Lo­kali­sati­onKonsistenz von Adhä­sionen< 1/31/3–2/3> 2/3

Ovar rechtszart124
fest4816
Ovar linkszart124
fest4816
Eileiter

rechts [2]

zart124
fest4816
Eileiter

links[2]

zart124
fest4816

[1] in Ab­hän­gig­keit von der Größe der Endometrioseherde;
[2] bei vollstän­digem Ein­schluss des fim­bri­en­be­setz­ten En­des des Eileiters 16 Punkte;

ENZIAN klassifiziert tief infiltrierende Endometriose

Die Enzian Klassifikation beschreibt die Lokalisation und Größe von tief infiltrierender Endometriose. Die rASRM  Klassifikation berücksichtigt die tief infiltrierende Endometriose nicht. Große tief infiltrierende Herde die in die Tiefe aber nicht in die Breite wachsen, beispielsweise in den Beckenwänden oder am Darm führen zu keiner angemessenen Erhöhung des rASRM Scores, da dieser die Größe am Bauchfell bemisst. Daher wird dieser Aspekt zusätzlich mit dem ENZIAN Score abgedeckt.

Dabei wird je nach Lokalisation eine Buchstabenkombination vergeben. Bei den Buchstaben A-C gibt es zusätzlich eine Zahl, die die Größe beschreibt. Die genaue Klassifikation ist in den Tabellen und der Abbildung dargestellt.

Stadium
ABC
LokalisationSeptum rectovaginale = Zwischen Enddarm und Vagina/ Gebärmutterhalstiefinfiltrierend in die seitlichen Beckenwände, seitliche Uterusbänder oder um den Harnleiter herumtief infiltrierend in das Rectum / den Enddarm
1
unter 1 cm
A1B1C1
2
1-3 cm
A2B2C2
3
unter 3 cm
A3B3C3
BezeichnungBeschreibung
FAAdenomyose – Endometriose in der Gebärmutter
FBEndometriose an der Blase
FUUreter intrinsisch = in den Ureter einwachsend
FIAndere Teile des Darmes ausser des Mastdarmes (Mastdarm wird als C klassifiziert). Beispielsweise Dünndarm, restlicher Dickdarm oder Blinddarm.
FOalle anderen Lokalisationen (Other): Lunge, Diaphragm (Zwerchfell), Gehirn etc.

#ENZIAN

Während die ursprüngliche ENZIAN Klassifikation sich nur um die tief infiltrierende Endometriose kümmerte, kann die #ENZIAN Klassifikation nun alle Bereiche und Ausprägungen der Endometriose beschreiben. So kann die ganze Endometriose in einer Klassifizierung beschrieben werden.

Die Klassifikation baut also auf der oben beschriebenen ENZIAN Klassifikation auf. Alle dort beschriebenen Buchstaben und Zahlenkombinationen bleiben gleich.

Hinzugekommen sind die Bereiche:

P – das Peritoneum (das Bauchfell): Dies kann je nach Oberfläche die betroffen ist in Stufe P1 (unter 3 cm), P2 (3-7 cm) oder P3 (über 7 cm) eingeteilt werden. Gemeint ist mit der Zentimeterangabe der Durchmesser eines Kreises, der über den Endometrioseherd gelegt werden kann. Eine Fläche so groß wie ein 1 Euro Stück wäre als P1, ein Herd der ungefähr so groß ist wie ein Kreis mit 5 cm Durchmesser wäre P2.

O – das Ovar (der Eierstock): Hier wird jede Seite einzeln als rechts oder links bezeichnet. Auch hier gibt es je nach Größe der Befunde eine Einteilung in O1, O2 und O3. Dabei richten sich diese nach dem Durchmesser der Summe der Endometriosezysten auf der jeweiligen Seite.  Om beschreibt ein fehlendes („missing“) Ovar.

T – die Tube/ der tuboovariale Komplex (Tube = Eileiter, tubovarial =an Eileiter und Eierstock): Mit dem Buchstaben T werden verklebte oder verbundene Befunde vom Eileiter/Eierstock beschrieben. Endometrioseherde können zu Verklebungen der Eileiter und des Eierstocks mit umliegendem Gewebe führen, was die Beweglichkeit und Funktion beeinträchtigt. T1 beschreibt eine Verwachsung/Adhäsion, die bis zur Beckenwand reicht. Bei T2 „klebt“ der Komplex auch an der Gebärmutter fest und bei T3 zusätzlich weitere Strukturen wie der Darm oder das weitere Bindegewbsstrukturen wie das Uterosakrale Ligament. Jede Seite wird einzeln als rechts oder links beurteilt und beschrieben.
Auch Eileiterdurchgängigkeitsprüfungen können unter dem Bereich T beschrieben werden. Ein positiver Eileiterdurchgängigkeitstest wird mit T+ beschrieben, ein negativer bei nicht durchgängigen Eierstöcken mit T-.

Und noch eine Neuerung – die Klassifikation kann sowohl in der Operation als auch vor der Operation über Ultraschall oder MRT genutzt werden. Dies wird durch kleine, eingeklammerte Buchstaben ausgedrückt.

(u) – Ultraschall

(s) – per Operation (surgical)

(m) – MRT

Nicht alle Bereiche lassen sich durch Ultraschall oder MRT ausreichend darstellen, aber Befunde die gefunden werden können nun dementsprechend in der #Enzian Klassifikation beschrieben werden.

Wenn etwas nicht beurteilt werden kann, wird es mit einem (x) gekennzeichnet.

Eine Übersicht gibt es hier;

Welche Bedeutung hat die Klassifikation – und welche nicht?

Mit diesen beiden Klassifikationen lassen sich OP-Ergebnisse und anatomische Ausbreitung der Endometriose sehr genau beschreiben. Sie werden in der Regel auf jedem OP Bericht genutzt, damit andere Behandler die OP Situation schnell nachvollziehen können. Die Angabe dieser Klassifikationen wird daher auch für die Zertifizierung als Endometriosezentrum verlangt.

Dabei ist der Score eine Momentaufnahme, bei der nächsten Operation kann die Situation schon wieder anders aussehen. Außerdem gibt es teilweise auch zwischen den Operateuren Beurteilungsunterschiede. [1]

Hohes Stadium = starke Schmerzen?

Die Klassifikationen beziehen keine Symptome ein. Auch wenn statistisch ein höheres rASRM / ENZIAN Stadium mit durchschnittlich stärkeren Schmerzen assoziiert ist [4], kann man keine direkten Rückschlüsse vom rASRM Stadium auf die Symptome ziehen. Manche Frauen mit Endometriose rASRM Stadium IV haben keine Schmerzen und auch Endometriose rASRM Stadium I kann höllische Beschwerden verursachen.

Stadium und Fertilität

Auch die Fertilität wird in diesen Scores nicht abschließend betrachtet. Hierfür bestimmen Kinderwunschzentren zusätzlich den Endometriose-Fertilität-Index, der sowohl den rASRM und andere Scores, als auch allgemeine Faktoren wie Alter und vorherige Probleme der Fertilität mit einbezieht. [2,3]

Stadium und Prognose

Experten sind sich zudem einig, dass diese Klassifikationen wenig über die Prognose der Krankheit oder Therapieansprechen aussagen. [2] Dafür ist eher relevant, ob eine vollständige Entfernung erfolgt ist, welche Beschwerden zuvor bestanden etc.

Fazit

rASRM und ENZIAN sind also wichtige und genaue Scores um die Endometriose zu beschreiben, können aber nur indirekte Aussagen zu Symptomen, Therapieprognose und Fertilität geben. Dabei sollten sie immer gemeinsam eingesetzt werden um ein abschließendes Bild von oberflächlicher und (falls vorhanden) tief infiltrierender Endometriose geben zu können.

Referenzen

1.
Diagnostik und Therapie der Endometriose [Internet]. [cited 2020 Oct 9]. Available from: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-045l_S2k_Diagnostik_Therapie_Endometriose_2020-09.pdf
1.
Buchweitz O, Wülfing P, Malik E. Interobserver variability in the diagnosis of minimal and mild endometriosis. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2005 Oct 1;122(2):213–7.
1.
Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, Keckstein J, Taylor HS, Abrao MS, et al. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Human Reproduction (Oxford, England). 2017;32(2):315–24.
1.
Haas D, Oppelt P, Shebl O, Shamiyeh A, Schimetta W, Mayer R. Enzian classification: does it correlate with clinical symptoms and the rASRM score? Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. 2013 May;92(5):562–6.
1.
Haas D, Shebl O, Shamiyeh A, Oppelt P. The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis: their strengths and weaknesses. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. 2013 Jan;92(1):3–7.
Dr. med. Nadine Rohloff
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