Aktuelle Forschung zu Endometriose: Ein Interview mit Prof. Michel Canis

„Wir brauchen ein völlig anderes Konzept für diese Krankheit“

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Dieser Artikel enthält Material von höchst sensibler Natur, einschließlich sexueller Übergriffe, das für einige Personen belastend sein könnte.

Michel Canis ist Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie am CHU-Krankenhaus in Clermont-Ferrand, Frankreich. Er ist Leiter der Abteilung für operative Gynäkologie und Leiter einer Forschungseinheit für Computer Vision und Endoskopie am Pascal-Institut in Clermont-Ferrand. Professor Canis ist seit den 1980er Jahren in der Endometrioseforschung tätig und entwickelt Theorien über ihre Entstehung und Diagnose. Er plädiert für unterschiedliche Ansätze, um ein besseres Verständnis der Endometriose zu erlangen und den Patienten auf bestmögliche Weise zu helfen.

Charlotte Weber: Vielen Dank, dass Sie sich heute die Zeit nehmen. Könnten Sie sich vielleicht kurz vorstellen?

Prof. Michel Canis: Ich bin Michel Canis und beschäftige mich seit 1984 mit Endometriose. Ich war Mitglied des wissenschaftlichen Ausschusses des Ersten Weltkongresses über Endometriose im Jahr 1986. Seitdem beschäftige ich mich hauptsächlich als Chirurg und in der Forschung mit Endometriose. Wir haben ein Forschungsteam in Kalifornien, das viele grundlegende Arbeiten und grundlegende Forschungen zur Endometriose durchführt.

Charlotte Weber: Wie sind Sie dazu gekommen, sich auf Endometriose zu spezialisieren?

Prof. Michel Canis: Ich war Assistent in der Abteilung, und einer der Assistenten, der mit mir arbeitete, entschied sich plötzlich für die Darmchirurgie. Der Abteilungsleiter rief mich an und sagte: „Michel, er hat an Endometriose gearbeitet und eine Übersicht darüber vorbereitet, aber da er sich der Verdauungschirurgie zuwendet, wird er es nicht tun. Würden Sie es übernehmen?“. Zu dieser Zeit war ich ein junger Assistent, also sagte ich: „Okay, ich werde es versuchen“.

Ich habe eine umfassende Übersicht erstellt, aber es war schwierig, Quellen zu bekommen, es war 1983/84. Ich habe eine Übersicht von etwa 300 Quellen geschrieben, was zu dieser Zeit viel war. Das war der Beginn der Geschichte, von dieser Arbeit aus beschlossen wir, das erste Welttreffen zur Endometriose zu organisieren. Das war der Anfang des Abenteuers.

Charlotte Weber: Sie waren also Chirurg und dann haben Sie geforscht?

Prof. Michel Canis: Ich bin nicht wirklich ein geschäftiger Forscher, aber ich kann mich in Diskussionen mit ihnen engagieren, um sicherzustellen, dass ihre Arbeit mit unserer klinischen Praxis übereinstimmt. Denn wenn Sie Forschung betreiben, die keinen Bezug zur klinischen Praxis hat, ergibt das keinen Sinn.

Charlotte Weber: Was fasziniert Sie an diesem Thema und was ist Ihre Hauptmotivation für Ihre Forschung?

Prof. Michel Canis: Es ist eine Herausforderung, zu verstehen, warum die Krankheit vorhanden ist, wie sie sich verschlimmert oder verbessert, und die zugrunde liegende Pathophysiologie zu verstehen. Ich habe das Gefühl, dass wir alle mit der einfachen Hypothese feststecken, dass Endometriose mysteriös, rätselhaft und komplex ist. Mit dieser Hypothese werden wir wahrscheinlich keine Erklärung finden. Wir wissen alle, dass viele Patientinnen tatsächlich eine retrograde Menstruation haben, was bei Frauen häufig vorkommt.

Die anderen vorgeschlagenen Mechanismen sind jedoch bei jeder Frau zu finden, sodass all diese Mechanismen nicht erklären, warum die Krankheit beginnt. Wenn wir beispielsweise von retrograder Menstruation ausgehen [Anmerkung der Redaktion: eine Hypothese, die besagt, dass Endometriose durch den retrograden Fluss von Menstruationsblut durch die Eileiter in der Beckenhöhle verursacht wird (Sourial et al., 2014)], denken die Menschen immer, dass die Krankheit in der Menarche beginnen und dann schlimmer werden soll. Das glaube ich nicht.

Ich denke, die Krankheit beginnt nicht immer in der Adoleszenz, nicht immer bei der Menarche, sondern sie kann zu sehr unterschiedlichen Zeiten im Leben eines Patienten beginnen. Bereits 2017 schlug ich vor, dass Trauma eine Ursache der Krankheit sein könnte. Wir wissen, dass bestimmte Formen, wie die Narbenendometriose, mit einem Kaiserschnitttrauma zusammenhängen. Ich schlug auch vor, dass ein anderes Trauma verschiedene Formen der Krankheit erklären könnte, so dass die Schwere der Krankheit nicht mit der Dauer ihrer Entwicklung zusammenhängt, sondern mit dem Ausmaß des Traumas, das die Krankheit verursacht hat.

Die Frage der Entwicklung oder Verschlechterung der Krankheit hängt dann nicht davon ab, wie lange sie vorhanden ist, sondern davon, ob das Trauma noch andauert. Sie haben vielleicht letzte Woche gesehen, dass ein japanisches Team vorgeschlagen hat, dass eine bakteriologische Erklärung bei einigen Patienten gefunden werden könnte. Wenn diese Infektion nicht diagnostiziert wird, könnte die Krankheit sich verschlimmern, nur weil wir die Ursache nicht behandeln. Wenn wir hormonelle Behandlungen geben, stoppen wir den Prozess. Wenn wir jedoch die Infektion, mit der sie verbunden ist, nicht behandeln, hören wir wahrscheinlich nicht auf das Trauma, sodass die Krankheit wieder auftreten kann, wenn wir die medizinische Behandlung abbrechen.

Während wir Antibiotika verwenden würden, um die Krankheit zu diesem Zeitpunkt zu stoppen, wenn wir das Amenorrhoe stoppen, würde die Krankheit nicht zurückkehren. Wir brauchen ein völlig anderes Konzept für diese Krankheit. Ich bin nicht gegen die grundlegenden Konzepte im Zusammenhang mit Genetik, Immunologie usw. Ich habe damit kein Problem. Allerdings arbeiten wir seit 40 Jahren, seit 1986, mit dieser mysteriösen Hypothese, und die Fortschritte für die Patienten waren minimal.

Die laparoskopische Chirurgie hat sich verbessert, die IVF hat sich enorm verbessert. Auch die Bildgebung hat viel Fortschritte gemacht. Wenn es jedoch um Behandlungen geht, sind wir immer noch auf der einen Seite mit Amenorrhoe und auf der anderen Seite mit Chirurgie stecken geblieben, und kein Teil der Behandlung basiert auf dem Verständnis der Krankheit.

Charlotte Weber: Könnten es verschiedene Arten von Traumata sein? Infektionen während des Kaiserschnitts zum Beispiel?

Prof. Michel Canis: Sie könnten sich auch vorstellen, dass wenn Sie Trauma an den Eierstöcken haben, dies sehr einfach ist, weil Trauma an den Eierstöcken zu Ovulation oder Ovarialzysten führt, die dann die kortikale Ovaroberfläche rupturieren [Anmerkung der Redaktion: der äußere Teil der Eierstöcke]. Diese Rupturen in der Kortex könnten die Implantation der retrograden Menstruation auf der Ovaroberfläche begünstigen.

Wir wissen, dass dies ein Mechanismus ist, der beim Ovarialkarzinom beteiligt ist. Wir wissen, dass dies möglich ist. Für den Kaiserschnitt ist dies leider auch sehr einfach vorstellbar. Viele Frauen haben Traumata an der hinteren Seite der Vagina. Eine Ursache könnte die Geburt sein. Ich denke, dass es sowohl nach einem Kaiserschnitt als auch nach einer vaginalen Geburt zu Endometriose kommt. Die Patientinnen haben sehr oft Schmerzen, die direkt nach der Geburt beginnen. Diese Patientinnen sagen dann: „Nach meiner zweiten Geburt begannen meine Schmerzen“. Wir haben dafür offensichtliche Gründe. Solche Traumata könnten jedoch auch mit der Gewalt in unserer Gesellschaft zusammenhängen, denke ich.

In Frankreich wird während des Studiums jeder zwanzigste Student vergewaltigt. Wir wissen, dass viele Frauen Opfer von Gewalt durch ihre Partner zu Hause sind. Wahrscheinlich könnten viele unpräsentierte, diskutierte und publizierte Traumata mit dieser Art von Gewalt verbunden sein. Wir haben viele mögliche Erklärungen, leider. Ich denke, die Welt wird immer gewalttätiger. Dies könnte wahrscheinlich erklären, warum diese Krankheit häufiger vorkommen könnte. Wenn Sie es auf diese Weise betrachten, haben Sie verschiedene Erklärungen, und diese könnten verschiedene Phänotypen erklären.

Ich denke, das macht Sinn. Diese Hypothese könnte verrückt sein und falsch sein, aber zumindest hat sie neue Fragen aufgeworfen. Das war der Grund für das Poster, das wir in Edinburgh präsentiert haben. Denn wenn angenommen wird, dass die Krankheit mit der Menarche beginnt und dann immer schlimmer wird, sollte es eine Korrelation zwischen dem Alter der Patientin und der Schwere der Läsionen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose geben. Das ergibt Sinn. Wir sind zu einer alten Kohortenstudie zurückgekehrt, die wir von 2003 bis 2012 durchgeführt haben, wir haben prospektiv alle Patientinnen gesammelt, die zum ersten Mal mit Endometriose diagnostiziert wurden.

Wir haben Patientinnen ausgeschlossen, die uns überwiesen wurden, sondern Patientinnen, die in einem bestimmten geografischen Gebiet leben. Eine sehr homogene Bevölkerung. Es gab keine Korrelation zwischen Alter und Schwere der Krankheit. Keine Korrelation zwischen aktiven Implantaten oder Zysten und dem Alter der Patientinnen. Interessanterweise hatten die Patientinnen, die nach dem 40. Lebensjahr diagnostiziert wurden, eine Schwangerschaft und Geburt erlebt. Dies legt nahe, dass sie zumindest nicht unfruchtbar waren, obwohl sie zu diesem Zeitpunkt vermutlich Endometriose hatten.

Diese Studie zeigt klar, dass die Krankheit nicht bei allen Patientinnen mit der Menarche beginnt, sodass es nicht nur eine Erklärung, sondern mehrere gibt. In diesem Konzept könnte Endometriose ein Syndrom sein, das mit dem Trauma zusammenhängt, und der Phänotyp, den wir finden, ist mit dem Trauma verbunden, das die Krankheit verursacht hat. Die Behandlung sollte wahrscheinlich angepasst werden. Wenn Sie minimale Endometriose bei 40-jährigen Patientinnen finden, ist wahrscheinlich keine Behandlung erforderlich, weil die Krankheit eher abnimmt oder stabil bleibt.

Im Gegensatz dazu kann sich bei derselben Erscheinung bei einem Jugendlichen die Krankheit verschlimmern, weil sie viel entzündlicher ist. Das Management sollte dem Phänotyp angepasst sein, und es macht keinen Sinn, Patientinnen, die eine stabile Krankheit haben, 20 Jahre lang eine medizinische Behandlung vorzuschlagen. Auf diese Weise können wir möglicherweise eine individualisierte Behandlung vorschlagen, was sowieso das Konzept neuer Medikamente ist.

Charlotte Weber: Glauben Sie, dass es verschiedene Ursachen für Endometriose geben könnte, zum Beispiel Endometriose durch Genetik und Endometriose durch Trauma?

Prof. Michel Canis: Noch einmal, ich habe kein Problem mit Genetik als Ursache. Sie könnten sich vorstellen, dass Trauma bei Patientinnen mit genetischer Veranlagung oder solchen, die schlechte immunologische Abwehrkräfte haben oder Toxinen ausgesetzt sind, eher Endometriose verursacht. Aber das Trauma sollte vorhanden sein, und das Trauma verursacht die Krankheit leichter, wenn es eine genetische Veranlagung usw. gibt.

Dies ist nicht gegen eine der laufenden möglichen Hypothesen. Es ist nur eine andere Möglichkeit, es zu betrachten. Wir senden einen Aufruf für Hypothesen heraus. Ich werde versuchen, mit einer Reihe von Experten auf der ganzen Welt Kontakt aufzunehmen. Wir haben zusammen mit einem chinesischen Experten (Sin Wei Guo) einen ersten Entwurf geschrieben. Wir werden versuchen, all diese Experten zu überzeugen, ihn mit uns zu veröffentlichen, und dann ihre Hypothesen auf einer dedizierten Website vorzuschlagen. Warum betreiben sie diese Forschung? Was ist ihre Theorie dahinter?

Wenn all diese Experten mit ihren Ideen kommen, wenn wir diese Ideen gemeinsam diskutieren, könnten wir neue und disruptive Ideen für die Zukunft haben. Wenn nicht, glaube ich, dass nach meiner Rückkehr aus Edinburgh das Gefühl aufkam, dass wir seit 1986 keine Fortschritte gemacht haben, und ich befürchte, dass das Gefühl bei der Rückkehr von Endometriose-Kongressen, die in 20 Jahren organisiert werden , dasselbe sein könnte. Die Wissenschaft wird immer ausgefeilter. Genomweite Studien schließen immer mehr Patienten ein, aber ihre klinischen Konsequenzen sind begrenzt. Wenn Sie sich die Ergebnisse ansehen, wurden 40 Loci [Anmerkung der Redaktion: spezifische Punkte oder Sequenzen in einem Gen der menschlichen DNA] identifiziert.

Das ist wunderbar, aber es schließt nur 3 Prozent der Patienten ein. Was ist die klinische Konsequenz? Als wir 2000 mit Genomstudien begannen, waren wir sehr hoffnungsvoll. Wir dachten damals, dass wir innerhalb von fünf oder zehn Jahren einen Marker haben würden, dass wir neue Behandlungen haben würden. Am Ende des Tages, 20 Jahre später, haben wir keine klinischen Verbesserungen. Wenn wir die Art und Weise, wie wir Krankheiten betrachten, nicht ändern, werden wir keine Verbesserungen erzielen. Es wird viele Forschungsarbeiten geben, die keine klinischen Ergebnisse haben.

Charlotte Weber: Welche zukünftigen Forschungsideen haben Sie, um Ihre Idee zu beweisen oder zu analysieren? Haben Sie in Zukunft andere Projekte?

Prof. Michel Canis: Zunächst sollten wir uns stärker als zuvor mit Infektionen befassen, die mit Endometriose assoziiert sind. Ich habe immer gedacht, dass die Diagnose von Infektionen, die mit Endometriose assoziiert sind, sehr schwierig ist. Wir kamen 1986 zu dem Schluss, dass die Diagnose von Infektionen, die mit Endometriose assoziiert sind, sehr schwierig ist, weil Endometriose bei einer laparoskopischen Diagnose oft rot ist und wenn Sie sich eine Infektion ansehen, ist sie auch rot. Die Unterscheidung zwischen einem Roten und dem anderen ist sehr schwierig.

Offensichtlich sollten wir uns laut des letzte Woche veröffentlichten Papers die Keime anschauen, die derzeit in der gynäkologischen Praxis nicht untersucht werden. Das Mikrobiom des Endometriums [Anmerkung der Redaktion: die Gemeinschaft von Mikroorganismen, wie Bakterien oder Pilzen, die das Endometrium umgeben] umfasst Keime, die normalerweise nicht von Gynäkologen gesucht werden, also sollten wir uns in diese Richtung verbessern. Ich denke auch, dass wir soziologische Studien von Narbentraumata durchführen sollten, weil ich denke, dass Gewalt und sexuelle Gewalt wahrscheinlich ein Hauptfaktor für diese Art sind.

Ich denke auch, dass wir soziologische Studien durchführen sollten, denn ich denke, dass Gewalt und sexuelle Gewalt wahrscheinlich als Hauptfaktoren erscheinen werden. Diese Studien sind sehr schwierig, sehr intime Fragen für die Patientinnen, aber ich denke, wir werden Studien in diesem Bereich haben. In der Abteilung ist frühere Gewalt während der Adoleszenz leider bei Patientinnen, die über chronische Schmerzen oder starke Dysmenorrhoe klagen, häufig anzutreffen.

Wir versuchen, damit zu beginnen, während wir sehr vorsichtig sind, weil wir intime Themen für die Familien ansprechen. Sie können eine Familie damit zerstören, weil Sie einen großen Konflikt zwischen dem Ehemann, dem Großvater oder wem auch immer auslösen können. Ich erinnere mich, dass es in der Familie einer Frau, die ich vor einigen Jahren getroffen habe, passiert ist. Ihre Tochter, die 10 Jahre alt war, wurde von ihrem Großvater missbraucht. Es kann sehr gefährlich sein, aber wir müssen es versuchen. Ich denke, wir müssen diesen Weg gehen. Wir brauchen auch Studien, die diese jungen Patientinnen begleiten, um zu sehen, ob sich die Krankheit verschlimmert, ob die Anzahl der Herde zunimmt, ob sie an Größe zunehmen.

Wir wissen, dass eine große Studie vor langer Zeit von Thomas d’Hooghe in einer Paviankolonie in Kenia durchgeführt wurde. Er führte wiederholte Laparoskopien durch bei menstruierende Tiere durch. Er sah, dass bei einigen Tieren neue Läsionen auftraten, aber auch einige Läsionen verschwanden. Ich erinnere mich sehr gut daran, dass ich vor langer Zeit mit einem Mikrochirurgen aus Belgien, einem großen Experten für Endometriose, darüber gesprochen habe. Er sagte: „Warum sollten wir die Krankheit behandeln, wenn sie von selbst verschwinden kann?“. Ich sagte: „Weil die Patientinnen Schmerzen haben“. Er sagte: „Wenn wir nicht wissen, ob die Krankheit verschwindet oder nicht, sollten wir es vermeiden, Operationen durchzuführen, die mehr Schaden als Nutzen bringen könnten“. Das war der Gedanke.

Wir haben die Laparoskopien reduziert, und wir haben auch gesehen, dass bei Patientinnen, die nach 40 Jahren diagnostiziert wurden, die Krankheit selten klinisch manifest ist. Das gibt Ihnen Hoffnung, nicht wahr? Weil ich denke, dass es sehr schwierig ist, auf Patienten zu stoßen, die in die Nähe der Menopause kommen und nicht von ihrer Krankheit betroffen sind. Dies ist also ein weiterer Schritt, den wir tun müssen.

Charlotte Weber: Wenn Sie Recht hätten, hätte dies Konsequenzen für die Diagnose, Sie würden keine Laparoskopie durchführen, wenn es einen anderen Weg gäbe.

Prof. Michel Canis: Es geht um die Diagnose. Es ist sehr schwierig zu wissen, auf welches Trauma wir achten müssen. Tatsächlich habe ich heute keine Ahnung, welches Trauma ausreicht, um die Krankheit bei Patienten auszulösen. Ich weiß es nicht. Bei schweren Läsionen oder tiefer Endometriose mit Knoten können Sie mittels Bildgebung diagnostizieren. Aber wir sollten vorsichtig sein, denn Radiologen neigen heutzutage dazu, die Krankheit überzudiagnostizieren, was wahrscheinlich schlimmer ist als eine Unterdosierung.

Wenn wir jedoch nach minimalen Erkrankungen suchen, denke ich, dass wir immer noch eine laparoskopische Bewertung benötigen. Bei der Einbeziehung von Patienten in diese Art von Studien würde ich immer noch vorschlagen, dass die chirurgische Bewertung interessant ist. Wenn wir das nicht tun würden, würden wir nur Patienten mit schwerer Erkrankung, großen Knoten, großen Zysten betrachten. Wir wissen jedoch auch, dass Schmerzen mit minimalen Erkrankungen in Verbindung stehen können oder damit verbunden sein können.

In vielen Situationen benötigen wir immer noch eine chirurgische Bestätigung, wenn wir ein vollständiges Bild haben wollen. Die Daten aus unserer alten Kohorte zeigten auch, dass 75 Prozent der Patienten keine Stufe-vier-Erkrankung haben. Stufe eins, zwei und drei der Erkrankung waren über 70 Prozent. Die schlimmsten Fälle werden heute oft diskutiert, weil jeder über Darmchirurgie, Darmresektion oder Harnleiterimplantation sprechen möchte.

Ja, das ist möglich. Wenn Sie jedoch populationsbasierte Studien betrachten, ist dies nicht die Mehrheit. Die Mehrheit hat keine sehr schwere Form der Erkrankung. Das ist der Grund, warum wir uns potenziell auf die schwersten Fälle konzentrieren könnten, wenn wir nur eine nicht-chirurgische Diagnose betrachten. Wenn wir einen Marker hätten, einen biologischen, könnte es einen Weg geben, die Diagnose auf eine andere Weise zu stellen. Aber auch hier sollten wir vorsichtig sein, was wir diagnostizieren werden, denn Überdiagnose könnte schlimmer sein.

Wenn Sie zum Beispiel eine 17-jährige Frau diagnostizieren, weil der Marker positiv ist, denkt sie, dass sie eine chronische Krankheit hat, die schlimmer und schlimmer wird. Dass sie jahrelang Schmerzen haben wird, dass sie nicht schwanger wird, dass Sex immer schmerzhaft sein wird. Ich glaube nicht, dass dies ein sehr gutes Programm für junge Frauen ist.

Charlotte Weber: Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, unsere Fragen zu beantworten und Ihre interessanten Ideen und Ansichten zur Endometriose mit uns zu teilen, Prof. Michel Canis! Haben Sie einen schönen Tag und auf Wiedersehen!

Quellen

Sourial S, Tempest N, Hapangama DK. Theories on the pathogenesis of endometriosis. Int J Reprod Med. 2014;2014:179515. doi: 10.1155/2014/179515. Epub 2014 Feb 12. PMID: 25763392; PMCID: PMC4334056.

Charlotte Weber
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