Langes Warten auf den Freischaltcode: Das soll sich jetzt ändern

Immer wieder kommt es zu Verzögerungen bei der Ausstellung von Freischaltcodes für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) wie der Endo-App. Sowohl wenn sich Patient:innen die App zum ersten Mal verschreiben lassen, als auch wenn es sich um eine Folgeverordnung handelt. Und das, obwohl alle relevanten Unterlagen eingereicht wurden.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt nun aber in einem Schreiben klar, wer die Therapiehoheit hat und welche Abläufe bei den Krankenkassen rechtmäßig sind und welche nicht. Wir haben dir dieses wichtige Thema einmal zusammengefasst. Nimm dir diesen Text also ruhig zur Hand, wenn auch du schon länger auf einen Freischaltcode deiner Krankenkasse wartest. Unser Support steht dir dabei selbstverständlich auch gerne zur Seite. 

Frau sitzt am Boden und liest einen Brief.

Wieso kommt es immer wieder zu Verzögerungen?

Immer wieder kam und kommt es vor, dass Krankenkassen die Herausgabe von Freischaltcodes hinausgezögert haben. Hierfür kann es verschiedene Gründe geben. Zum einen ist das Verfahren eine DiGA wie die Endo-App zu verschreiben und zu genehmigen vergleichsweise noch recht neu. Sowohl für die Krankenkassen als auch für die einzelnen Sachbearbeiter:innen.  

Ein weiterer Grund, weshalb es häufig zu langen Wartezeiten kommt, ist, dass die eingereichten Dokumente einer intensiven Prüfung unterzogen werden. So kann es vorkommen, dass dein Diagnosenachweis älter als sechs Monate ist. Diese werden, obwohl es sich um eine chronische Erkrankung handelt, leider nicht akzeptiert.

Auch wenn deine Unterlagen aktuell sind und bereits die eindeutige Diagnose Endometriose enthalten, gibt es Krankenkassen, die immer noch weitere Dokumente von ihren Versicherten verlangen. Im besten Fall erhältst du von deinem Arzt oder deiner Ärztin ein Rezept zur Einreichung bei der Krankenkasse. 

Allerdings gibt es auch Fälle, in denen Krankenkassen regelmäßig die direkte Verordnung eines Arztes oder einer Ärztin – also ein Rezept – auf den Prüfstand gestellt haben. Ein solches Vorgehen ist jedoch nicht rechtens. Das stellte im vergangenen Jahr auch nochmal das Bundesamt für Soziale Sicherung klar. So sind Krankenkassen nur noch in Einzelfällen dazu berechtigt, ausgestellte Rezepte einer genaueren Überprüfung zu unterziehen. Und zwar dann, wenn Zweifel an der Erforderlichkeit oder Wirtschaftlichkeit einer DiGA-Verordnung bestehen.  

In diesem Fall leitet deine Krankenkasse den Fall an den sogenannten Medizinischen Dienst weiter. Diese unabhängige Prüfstelle kann weitere Unterlagen bei deiner Ärztin oder deinem Arzt anfordern. An deine Krankenkasse gehen diese Dokumente nicht! Um einen positiven Ausgang der Prüfung wahrscheinlicher zu machen, ist es wichtig, dass die Unterlagen die Diagnose Endometriose (also ICD-10 Code N80) enthalten. Zudem sollte eine Verlaufskontrolle in Form von Datum, Untersuchung/Behandlung in der Patientenakte dokumentiert sein.

Sicherlich weiß deine Ärztin oder dein Arzt darüber Bescheid und du brauchst in diesem Fall nichts weiter zu tun. Einzig abzuwarten: Denn der Medizinische Dienst ist an keine gesetzlichen Fristen gebunden, weshalb es zu längeren Wartezeiten kommen kann. 

Gut zu wissen!

Die Krankenkassen sind an das Gutachten des Medizinischen Dienstes rechtlich nicht gebunden. Denn die Krankenkasse, und nicht der Medizinische Dienst, hat über den jeweiligen Leistungsanspruch zu entscheidenden. Aber: Die Krankenkasse ist dazu verpflichtet den Inhalt des Gutachtens zu berücksichtigen. Geschieht das nicht oder nur unzureichend und geht zulasten des/der Versicherten, kommt es regelmäßig zu einem Gerichtsverfahren. Bei dem wird ebenso regelmäßig entschieden, dass ein Ermessensfehler seitens der Krankenkasse vorliegt. [3] 

Was können wir gemeinsam tun?

Sollte es bei deiner Krankenkasse Verzögerungen bei der Ausgabe eines Freischaltcodes geben, wende dich sehr gerne an unseren Support. Sie können dir Tipps und Tricks oder sogar fertige Musterschreiben an die Hand geben.  

Sollte uns dabei auffallen, dass es immer wieder dieselben Krankenkassen sind, bei denen es Probleme gibt, besteht die Möglichkeit, dass wir uns an das Bundesamt für Soziale Sicherung wenden. Hier können derartige Fälle gemeldet werden und entsprechende Schritte würden eingeleitet.  

Zudem wurde Ende 2023 das neue Digital-Gesetz verabschiedet. Dieses sieht unter anderem vor, dass Krankenkassen Aktivierungscodes innerhalb von nur zwei Arbeitstagen herausgeben müssen. Nur noch in Einzelfällen, darf es zu einer zusätzlichen Prüfung kommen.  

Schließlich basieren alle DiGAs, genauso wie Medikamente auch, auf fundierten wissenschaftlichen Erkenntnissen und sind dafür da Betroffenen zu helfen. Solch eine Hilfe kann und sollte also nicht leichtfertig verwehrt werden. 

Referenzen

  1. Bundesamt für Soziale Sicherung. 2023. “Prüfpflichten und -rechte der Krankenkassen bei der Abgabe von Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) nach § 33a SGB V(Letzter Zugriff 01.02.2024) 
  2. Bundesamt für Soziale Sicherung. 2023. “Prüfung der Notwendigkeit von verordneten Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) nach § 33a SGB V(Letzter Zugriff 01.02.2024) 
  3. Hauck/Noftz. SGB V, § 18, Rn. 21 und § 40 Rn. 56 mit weiteren Nachweisen 

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Louisa Zschenderlein