Operative Therapie bei Endometriose
Operationen werden meist als Bauchspiegelung durchgeführt
Die Wahl des Therapieweges in der Endometriosebehandlung ist immer eine individuelle Entscheidung.
Das Ziel der operativen Therapie ist in der Regel die vollständige Entfernung aller Endometrioseherde. Allerdings kommt die Endometriose in über 50 % der Fälle wieder. Daher ist die Rezidivhäufigkeit stark vom Operateur und der Operationsmethode abhängig. Daher sollte immer ein erfahrender Operateur gesucht und wenn möglich eine Entfernung und nicht Verödung der Herde angestrebt werden.
Abhängig von den Schmerzen, der Ausprägung und einem eventuell vorhandenen Kinderwunsch der betroffenen Frauen, muss die in jedem einzelnen Fall bestmögliche Therapie gefunden werden.
Zudem muss geklärt werden, ob bei der Operation in erster Linie die vollständige Entfernung der Endometriose oder der Wunsch nach Erhalt von Organen (vor allem Eierstockfunktion bei Kinderwunsch) im Vordergrund steht.
Eine der wichtigsten therapeutischen Maßnahmen bei Endometriose ist die operative Therapie.
Diagnose per Operation
Die Diagnosestellung bei Endometriose gestaltet sich oft schwierig und langwierig. In den meisten Fällen kann die endgültige Diagnose nur durch eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) erfolgen.
Dieser Eingriff gewährt einen direkten Einblick in den Bauchraum und gibt die Möglichkeit alle Endometrioseherde zu entdecken. Zudem kann während der Untersuchung auch die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft werden.
Operative Behandlungen bei Endometriose
Die Wahl der operativen Methode hängt stark von den im Körper befallenen Stellen und von der Zielsetzung der Operation ab.
Mögliche Operationsmethoden sind:
- Bauchspiegelung (Laparoskopie)
- Bauchschnitt
- Operation bei Kinderwunsch
- Gebärmutterentfernung
- Multidisziplinäre Operationen
– mit Blasenspiegelung während der Operation
– mit Darmspiegelung vor oder während der Operation
– bei Harnleiterbeteiligung - Operation der Bauchdecke bei (oberflächlicher) Narbenendometriose
Bauchspiegelungen werden durch kleine Zugänge am Bauch mit Kamera durchgeführt.
Mögliche Zielsetzungen bei einem operativen Eingriff:
- Reduzierung von Schmerzen
- Verbesserung der Fruchtbarkeit
- (vollständige) Entfernung von Endometrioseherden und Endometriosezysten
- Beheben von Verwachsungen am Gewebe
- Ausschluss oder Behandlung einer Beteiligung von Blase oder Darm
Maßgebend ist auch, welche inneren Organe beteiligt sind und ob an diesen ebenfalls ein Eingriff notwendig ist.
1. Bauchspiegelung (Laparoskopie)
Die Bauchspiegelung bietet als häufig kurative Therapie einen vergleichsweise schonenden Eingriff.
Zielsetzung bei dieser Operationsmethode ist die Linderung der Beschwerden und möglichst weitgehende Entfernung der Endometrioseherde.
Risiken der Bauchspiegelung:
Wie jeder chirurgische Eingriff birgt auch die Bauchspiegelung gewisse Risiken. Es kann, wenn auch selten, zu Organverletzungen oder Infektionen und Blutungen kommen.
Die Risiken einer Bauchspiegelung sind überschaubar und treten lediglich bei etwa einem Prozent der Eingriffe auf. Aufgrund von wiederkehrender Endometriose (Rezidiven) kann jedoch auch ein erneuter Eingriff oder weiterführende Therapien notwendig sein.
2. Bauchschnitt (Laparotomie)
Bauchschnitte sind bei ausgeprägter Endometriose, bspw. mit Darmbefall möglich.
Die Bauchöffnung mittels Bauchschnitt ist in den seltensten Fällen notwendig. Lediglich wenn die Endometrioseherde derart ausgeprägt und an uneinsichtige Stellen des Bauchraumes vorgedrungen sind, oder andere Organe, vor allem der Darm befallen sind, kann eine Laparotomie erforderlich sein.
Dieser Eingriff ist mit einem höheren Risiko verbunden, wie stärkerer Blutverlust, Wundheilungsstörungen oder weiteren Verwachsungen. Auch innere Narben, die zu Beschwerden führen sind möglich.
Es gilt also abzuwägen, ob dieser Eingriff sinnvoll ist. Dies hängt von der individuellen Situation ab und muss vom behandelnden Arzt gemeinsam mit der Patientin entschieden werden.
3. Besonderheit: Operation bei Kinderwunsch
Steht der Kinderwunsch im Vordergrund, wird zusätzlich zur Bauchspiegelung oft eine Gebärmutterspiegelung und Eileiter-Durchgängigkeitsprüfung durchgeführt. So können Polypen, Eileiterverschluss oder anatomische Besonderheiten der Gebärmutter identifiziert und ggf. direkt behoben werden, welche ebenfalls den Kinderwunsch beeinflussen.
Auch die Therapie während der Operation wird bei Patientinnen, die aufgrund eines aktuell bestehenden unerfüllten Kinderwunsches operiert werden, etwas anders gestaltet.
Durch die Entfernung von Endometrioseherden wird die Chancen auf eine Schwangerschaft erhöht, daher kann eine Operation hier die richtige Wahl sein. Vor allem Endometriosezysten der Eierstöcke (Endometriome/Schokoladenzysten) können je nach Größe die Eizellenproduktion und damit den Kinderwunsch negativ beeinflussen.
In der Operation wird allerdings vermehrt Wert auf eine möglichst schonende Behandlung der Eierstöcke geachtet, da auch eine zu starke Manipulation zu Einschränkungen führen kann.
Auch große OPs mit Darmbeteiligung oder Blasenbeteiligung, die unter anderem das Risiko eines vorübergehenden künstlichen Darmausgangs oder Blasenkatheters tragen, werden bei Kinderwunsch im selben Jahr seltener durchgeführt.
4. Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)
Sind Endometrioseherde auch in der Gebärmutterwand nachweisbar (Adenomyose), gilt es zu überlegen diese zu entfernen. Vor allem bei Patientinnen deren Familienplanung bereits abgeschlossen ist, kann diese Entscheidung sinnvoll sein. Da eine Gebärmutterentfernung eine spätere Schwangerschaft natürlich ausschließt, sollte dieser Schritt sorgfältig abgewogen und nicht übereilt gewählt werden. Auch eine Entfernung der Endometrioseherde unter Erhalt der Gebärmutter ist in manchen Zentren möglich.
Bei der Gebärmutterentfernung bleiben in der Regel die Eierstöcke erhalten, um nicht vorzeitig die Wechseljahre herbeizuführen.
5. Multidisziplinäre Operationen
Sind weitere Organe, wie etwa der Darm oder die Blase beteiligt, was häufig im Falle einer Endometriose vorkommt die in tiefer liegende Schichten, wie Bindegewebe oder Organe vordringt, ist eine multidisziplinäre Operation erforderlich (tief infiltrierende Endometriose).
Dabei schließen sich Mediziner verschiedener Fachrichtungen, wie etwa Urologen oder Darmchirurgen zusammen und operieren gemeinsam.
Vor und/oder während der Operation wird je nach Verdacht des befallenen Organs eine Blasen- oder Darmspiegelung gemacht.
Bei Befall der Beckenwand kann eine Freilegung und Operation der Harnleiter sinnvoll sein, wenn diese durch die Endometriose oder Vernarbungen eingeengt sind.
Aufgrund der Nähe des Operationsgebietes zu den Harnleitern sollte vor und nach der Operation eine Ultraschallkontrolle der Nieren gemacht werden. So können Stauungen dargestellt werden.
6. Operation bei (oberflächlicher) Narbenendometriose
Diese Form der Endometriose unterscheidet sich in der Entstehung von der herkömmlichen Endometriose. In der Regel entsteht eine Narbenendometriose durch eine Verschleppung von Schleimhautzellen, etwa bei einem Kaiserschnitt.
Das endometriale Gewebe setzt sich meist in der Narbe fest und wächst mit der Zeit zu einem schmerzhaften Knoten heran. Mit einer großzügigen operativen Entfernung des befallenen Bereiches kann die Narbenendometriose fast immer vollständig geheilt werden.
Rezidive – Wiederauftreten der Endometriose nach einer operativen Therapie
Endometriose kehrt leider häufig wieder zurück und wird zur chronischen Erkrankung.
Studien haben ergeben, dass bei etwa 40-50 % der Frauen nach einer operativen Entfernung der Endometrioseherde, diese innerhalb von fünf Jahren nach der Operation erneut auftreten können. (1)
Bei einem operativen Eingriff zur Behandlung von Endometriose können nur die sichtbaren Herde entfernt werden. Bleiben mikroskopisch kleine Endometrioseherde bestehen, oder kann aufgrund von Organbeteiligung und Verwachsungen nicht die ganze Endometriose entfernt werden, können sich diese im Lauf der Zeit weiter ausbreiten und erneut Beschwerden verursachen. Auch eine Neubildung von Endometrioseherden nach vollständiger Sanierung ist möglich.
Da auch die Entstehung der Endometriose noch nicht vollständig erforscht ist, kann auch die Entstehung von Rezidiven noch nicht abschließend erklärt werden.
Zur Prävention eines Rezidives, bzw. Eindämmung weiteren Wachstums von verbliebenen Herden, wird meist eine hormonelle Therapie als postoperative Rezidivprophylaxe empfohlen.
Fazit
Die operative Therapie ist eine der wichtigsten Maßnahmen zur Abklärung und Behandlung bei Endometriose. In der Regel wird sie jedoch nur bei akuten und chronisch wiederkehrenden Beschwerden eingesetzt. Die Art des Eingriffs hängt dabei stark vom Ausmaß und der Lage der Endometrioseherde ab. Auch ein eventueller Kinderwunsch trägt maßgeblich zur Wahl der Operationsmethode bei.
Mit einer Laparoskopie (Bauchspiegelung) können bereits sehr gute Ergebnisse erzielt und die Schmerzen der Patientinnen deutlich reduziert werden.
Aufgrund der oft chronischen Schmerzen sollte jedoch auch eine kombinierte Schmerzbehandlung mit verschiedenen Therapieansätzen (multimodale Schmerztherapie) eingebunden werden.
(1)
Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update. 2009;15(4):441–461. doi:10.1093/humupd/dmp007
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