Adenomyose: Ursachen, Diagnostik und Therapie sowie Abgrenzung zur Endometriose

Adenomyose: Lange Zeit galt diese Erkrankung als Unterform der Endometriose. Bei der Adenomyose treten Veränderung in der Muskelschicht der Gebärmutter auf, die Schmerzen verursachen und zu Unfruchtbarkeit oder Fehlgeburten führen können. Ähnlich wie bei der Endometriose sind auch bei der Adenomyose die Ursachen noch nicht geklärt. Daher lässt sich der Erkrankung nicht vorbeugen.

Inzwischen gibt es jedoch mehrere Therapieansätze, sowohl medikamentöser als auch operativer Natur. Von der Adenomyose sind, anders als lange angenommen wurde, nicht nur Frauen am Ende der reproduktiven Phase oder nach der Menopause betroffen, sondern auch jüngere Frauen [1].

Definition: Was ist Adenomyose?

Bei der Adenomyose handelt es sich um eine gynäkologische Erkrankung, die lange Zeit als Unterform der Endometriose angesehen wurde. Gekennzeichnet ist die Adenomyose durch das Einwandern von gebärmutterschleimhautähnlichem Gewebe in die Muskelschicht der Gebärmutter. Die Einwachsungen bestehen aus Drüsen sowie Stroma. Zudem kann es zu einer Vergrößerung der gesamten Gebärmutter kommen. Außerdem kann es zu Störungen in der Junktionalzone, die zwischen Gebärmuttermuskel und Gebärmutterschleimhaut liegt, kommen. Die Adenomyose kann sowohl lokal begrenzt sein wie bei Myomen oder diffus im gesamten Muskel der Gebärmutter auftreten. Schließlich gibt es eine Mischform, bei der sowohl diffuse als auch lokale Einwachsungen vorhanden sind [2, 3].

Bislang gibt es nur wenig gesicherte Zahlen, wie viele Frauen von der Adenomyose betroffen sind. Die Zahlen schwanken zwischen fünf und 70 Prozent. Der Grund für diese Ungenauigkeit hat mehrere Gründe: Die Abgrenzung der Adenomyose von der Endometriose und zum Teil auch von Myomen (gutartigen Wucherungen) ist nicht immer ganz einfach. Zudem beruhen die Zahlen zum Teil auf Ergebnissen von Untersuchungen nach einer (Teil)Entfernung der Gebärmutter. Diese erfolgt in der Regel erst zum Ende oder nach der reproduktiven Phase und nur dann, wenn Beschwerden sehr stark ausgeprägt sind [4].

Adenomyose und Endometriose
Ein Vergleich unter dem Mikroskop

Adenomyose:

Endometriose:

Symptome: Welche Beschwerden löst die Adenomyose aus?

Das Leitsymptom, das durch die Einwachsungen ausgelöst wird, sind chronische Schmerzen im Unterbauch. Hinzu kommen bei einem Teil der Betroffenen starke Schmerzen während der Regel oder beim Geschlechtsverkehr sowie Blutungsstörungen. Außerdem kommt es bei Frauen mit Adenomyose vermehrt zu einer sogenannten retrograden Menstruation. Das führt nicht nur zu einem Abbluten während der Periode in den Bauchraum, sondern auch zu einem schwereren Weg für die Eizelle, wenn die Bewegung der Eileiter den Transport in den Bauchraum anstatt in die Gebärmutter begünstigt [9]. Als Folge der Adenomyose kommt es auch aufgrund von Schleimhautveränderungen vermehrt zu Unfruchtbarkeit sowie Fehlgeburten [5].

Trotzdem können auch Frauen mit Adenomyose schwanger werden und es bleiben auch rund 30 Prozent der betroffenen Frauen nach aktuellem Stand der Forschung von Beschwerden verschont [6].

Abgrenzung: Was sind die Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Endometriose und Adenomyose?

Der Name der „Endometriose“ leitet sich von „Endometrium“, dem Fachbegriff für die Gebärmutterschleimhaut ab. Es kommt zur Bildung von sogenannten Endometrioseherden, also Zellverbänden, die der Gebärmutterschleimhaut ähnlichsehen, außerhalb der Gebärmutter. Die Herde bestehen aus Drüsen, Stromazellen und glatter Muskulatur und werden von Nerven, Lymph- und Blutgefäßen versorgt [7].

Zu den häufigsten Symptomen der Endometriose zählen chronische Unterbrauchschmerzen, die sich insbesondere rund um die Regelblutung verstärken können. Auch Blutungsstörungen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und ein unerfüllter Kinderwunsch zählen zu den Symptomen. Darüber hinaus können weitere Symptome auftreten. Doch die Leitsymptome sind nahezu identisch mit denen, die durch eine Adenomyose ausgelöst werden.

Aufgrund der nahezu identischen Symptome und unzureichender diagnostischer Mittel wurde lange Zeit davon ausgegangen, dass es sich bei der Adenomyose um eine Unterform der Endometriose handelt. Es wurde ja nach Lokalisation der Erkrankung folgende Unterscheidung gewählt:

  • Lokalisation in der Gebärmutter auf, so handelt es sich um eine Endometriosis genitalis interna, die auch als Adenomyose bezeichnet wurde.
  • Lokalisation außerhalb der Gebärmutter, so wird von einer Endometriosis genitalis externa gesprochen.
  • Lokalisation außerhalb des kleinen Beckens, dann handelt es sich um eine Endometriosis extragenitalis.

Auch, wenn es Gemeinsamkeiten zwischen beiden Erkrankungen gibt, so lassen sich doch heute so viele Unterschiede nachweisen. Bei diesen Unterschieden handelt es sich insbesondere um solche auf molekularer und epigenetischer Ebene. Und auch bei den Risikofaktoren, die die Entwicklung der beiden Erkrankungen begünstigen können, gibt es Unterschiede. Daher gilt die Adenomyose heute nicht mehr als Unterform der Endometriose. Die Bezeichnung Endometriosis genitalis interna wurde daher aufgegeben, findet sich aber trotzdem noch in manchen Büchern oder Artikeln [8].

Allerdings ist inzwischen bekannt, dass bis zu 22 Prozent der betroffenen Frauen, sowohl an einer Endometriose als auch an Adenomyose leiden. Inwiefern die beiden Erkrankungen sich gegenseitig begünstigen oder auslösen oder gemeinsame Ursachen haben, ist noch nicht geklärt [1].

Ursachen: Wie entsteht die Adenomyose?

Was die Ursachen für die Entstehung der Adenomyose sind, ist noch nicht abschließend geklärt. Es gibt mehrere Erklärungsansätze, die im Folgenden dargestellt werden. Außerdem wurden einige Risikofaktoren identifiziert, die mit dem Auftreten einer Adenomyose in Verbindung gebracht werden.

Eine Theorie besagt, dass Schleimhautzellen aus der Gebärmutter in die Muskelschicht der Gebärmutter einwandern, wenn die sogenannte Junktionalzone (Zwischenschicht zwischen Gebärmutterschleimhaut und Muskelschicht) gestört ist. Dies kann beispielsweise dann der Fall sein, wenn diese durch Operationen oder Ausschabungen (nach Schwangerschaftsabbrüchen oder Fehlgeburten) verletzt ist [10].

Nach einer anderen Theorie führen entartetes Gewebe oder aber Stammzellen in der Muskelschicht der Gebärmutterwand zur Entstehung der Adenomyose [11].

Eine neuere Theorie besagt, dass durch starke Kontraktionen der Gebärmutter kleinste Risse in der Schicht zwischen Schleimhaut und Muskelschicht entstehen. Durch die Verletzung wird vermehrt Östrogen ausgeschüttet und das Einwachsen der Zellen in die Muskelschicht ermöglicht. Die Tissue-injury-and-Repar (TIAR) ist besonders bei der Adenomyose anerkannt, aber wie alle anderen Theorien noch nicht endgültig bewiesen.

Risikofaktoren, die für die Entstehung der Adenomyose verantwortlich gemacht werden, sind:

  • Operationen an der Gebärmutter
  • mehrere Schwangerschaften
  • fortgeschrittenes Alter
  • frühe erste Menstruation (mit 10 Jahren oder jünger)
  • kurze Zyklen (24 Tage oder weniger)
  • Übergewicht [12]

Diagnose: Wie lässt sich die Adenomyose feststellen?

Streng genommen lässt sich die Diagnose einer Adenomyose nur durch eine Histologie, also die Untersuchung einer Gewebeprobe, eindeutig stellen [9]. Inzwischen kommen jedoch auch andere, nicht-invasive Verfahren bei der Diagnostik zur Anwendung.

Nicht-invasive diagnostische Verfahren

  • Sonographie
    Bei der Diagnose mittels Sonographie wird zwischen dem herkömmlichen 2D-Ultraschall und dem neueren Elastrographie Ultraschall, der auch 3D-Ultraschall genannt wird, unterschieden. Beide Ultraschallverfahren werden mittels Vaginalsonde durchgeführt. Im klinischen Alltag wird in der Regel der 2D-Ultraschall genutzt. Beide Verfahren werden eingesetzt, um die Dicke bestimmter Bereiche sowie deren Struktur zu bestimmen. Mit dem 3D-Ultraschall kann zusätzlich die Elastizität von Gewebe bestimmt werden. Daher ermöglicht eine Kombination aus 2D- und 3D-Ultraschall eine bessere Beurteilung der Frage, ob es sich bei Veränderungen in der Gebärmuttermuskulatur um Adenomyose handelt [13]. Laut Leitlinienprogramm zur Diagnostik und Therapie der Endometriose (und Adenomyose) soll die Verdachtsdiagnose „Adenomyose“ zunächst mittels Ultraschall abgeklärt werden.
  • Magnetresonanztomografie
    Bei der Magnetresonanztomografie handelt es sich ebenfalls um ein bildgebendes Verfahren. Sie hat in Bezug auf Dicke und Struktur der Junktionalzone vergleichbar gute Ergebnisse wie die Sonographie. Allerdings sind die Ergebnisse besser reproduzierbar. Laut Leitlinienprogramm gilt die Magnetresonanztomografie als Zweitliniendiagnostik. Wird sie durch eine erfahrene radiologische Fachkraft durchgeführt, eignet sie sich jedoch sehr gut zur Abgrenzung von Myomen sowie vor chirurgischen Eingriffen bei Fertilitätspatientinnen (Kinderwunschpatientinnen).

Invasive Verfahren zur Diagnostik

  • Hysteroskopie
    Bei der Hysteroskopie handelt es sich um eine Spiegelung der Gebärmutter. Über die Scheide wird ein Endoskop in die Gebärmutter eingeführt, über das das Innere der Gebärmutter betrachtet werden kann. Die Adenomyose ist bei dieser Untersuchung nicht direkt darstellbar, da nur die alleroberste Schicht der Gebärmutterschleimhaut betrachtet wird. Allerdings lassen sich Hinweise, wie stark erweiterte Gefäße, erkennen, die auf eine Adenomyose hinweisen. Zudem lassen sich während einer Hysteroskopie Gewebeproben entnehmen, die später untersucht werden können. Allerdings liefern diese Gewebeproben nur bedingt aussagekräftige Ergebnisse, da diese in der Regel zu oberflächlich gewonnen werden.
  • Laparoskopie
    Bei der Laparoskopie wird das Endoskop über einen kleinen Schnitt in die Bauchhöhe eingeführt. Über einen zweiten kleinen Schnitt können Arbeitsinstrumente in die Bauchhöhle eingeführt werden. Auf diese Weise können gezielt Gewebeproben entnommen werden. Mittels einer Laparoskopie lassen sich Lage und Größe der Gebärmutter gut abschätzen, was Rückschlüsse auf das Bestehen einer Adenomyose gibt, da hier die Gebärmutter vergrößert sein kann. Allerdings ist die Adenomyose bei der Laparoskopie häufig schwer von außen zu lokalisieren, sodass die Probeentnahme schwer ist und fast nie außerhalb von therapeutischen OPs durchgeführt wird.

Gemäß dem Leitlinienprogramm sollten Biopsien nicht im Rahmen der Diagnostik der Adenomyose eingesetzt werden.

Therapie: Wie wird die Adenomyose behandelt?

Da die Ursachen der Erkrankung noch nicht geklärt sind, ist es derzeit noch nicht möglich, die Adenomyose ursächlich zu behandeln und zu heilen. Es gibt jedoch mehrere Therapieansätze, sowohl medikamentöser als auch nichtmedikamentöser Art. Welche Therapieform zum Einsatz kommt, hängt vom konkreten Einzelfall ab. Insbesondere werden das Alter der Patientin sowie die Frage, ob ein Kinderwunsch besteht, berücksichtigt.

Medikamentöse Therapieansätze bei Adenomyose

Aufgrund der Nähe der Adenomyose zur Endometriose basieren die medikamentösen Behandlungskonzepte vielfach auf den Erfahrungen in der Therapie der Endometriose. Alle bislang nutzbaren medikamentösen Behandlungen zeigen nur so lange ihre Wirkung, wie die Behandlung selbst andauert. Ein nennenswerter Anteil der Frauen (der Anteil schwankt stark je nach Untersuchung) spricht gar nicht auf die medikamentösen Behandlungsansätze an oder hat weiterhin mit Restbeschwerden zu kämpfen.

Die wichtigsten medikamentösen Therapiekonzepte sind:

  • Hormonelle Behandlungsansätze
    Unterschiedliche Substanzen können im Rahmen einer hormonellen Therapie eingesetzt werden. Neben den Gestagenen sind dies auch GnRH Analoga, Aromataseinhibitoren und Levonorgestrel-IUD. Die Verabreichung der hormonellen Therapeutika kann auf unterschiedliche Weise erfolgen: Die Wirkstoffe können lokal angewendet werden, etwa mittels Hormonspirale. Alternativ kann die Verabreichung durch Spritzen in das Unterfettgewebe (subkutan) oder in das Muskelgewebe (intramuskulär) erfolgen.
  • Nichthormonelle Therapieansätze
    Weiterhin kommen, aufgrund der Erfahrungen in der Behandlung der Endometriose, nichtsteroidale Antirheumatika (=Schmerzmittel) zur Anwendung, da bei der Adenomyose die Schmerzen als Leitsymptom im Vordergrund stehen.
  • Integrative medikamentöse Therapieansätze
    Laut Leitlinienprogramm konnten für Behandlungsansätze aus der Traditionellen Chinesischen Medizin, insbesondere der Einsatz von insbesondere San-Jie-Zhen-Tong-Kapseln, bislang keine eindeutig positiven Wirkungen festgestellt werden.

Chirurgische Therapieoptionen bei Adenomyose

Die wichtigsten chirurgischen Therapieoptionen sind:

  • Hysterektomie
    Bei der Hysterektomie handelt es sich um eine Gebärmutterentfernung oder die Entfernung von Teilen der Gebärmutter. Trotz dass bei der Adenomyose die Einwachsungen ausschließlich in der Gebärmutter zu finden sind, lassen sich die mit der Erkrankung verbundenen Schmerzen nicht immer vollständig beseitigen. Eine Hysterektomie kann zu anderen Komplikationen führen und ist für Frauen mit Kinderwunsch nicht geeignet.
  • Resektion
    Hier werden in einer Operation die Teile der Gebärmutter entfernt, die von der Adenomyose befallen sind. Die Gebärmutter als Gesamtorgan bleibt erhalten. Nach der Operation gelten für Geburten meist individuelle Empfehlungen, bspw. die Durchführung eines geplanten Kaiserschnittes.
  • Embolisation
    Im Rahmen der Embolisation beziehungsweise einer Endometriumsablation werden die Einwachsungen entfernt beziehungsweise von der Versorgung mit Nährstoffen über die Blutgefäße abgeschnitten. Diese Verfahren eignen sich nur für Frauen mit abgeschlossenem oder ohne Kinderwunsch. Laut Leitlinienprogramm sollen diese Verfahren nur im Rahmen von Studien eingesetzt werden.

Aufgrund des langanhaltenden Auftretens von Schmerzen sollten Frauen mit Adenomyose eine multimodale Schmerztherapie in Betracht ziehen, um zusätzlich ihre Lebensqualität zu verbessern.

Mehr dazu hier: Multimodale Schmerztherapie

Zusammenfassung:

Bei der Adenomyosis uteri oder Adenomyose handelt es sich um eine Erkrankung des Uterus. Hier kommt es zum Wachstum von Endometriosegewebe in die Muskelschicht der Gebärmutter. Diese Herde ähneln den Endometrioseherden außerhalb der Gebärmutter. Auch die Symptome, die von der Adenomyose ausgelöst werden, sind in weiten Teilen identisch mit denen der Endometriose. Dies sind insbesondere Unterleibsschmerzen, Blutungsstörungen und Subfertilität.

Lange Zeit galt die Adenomyose als Unterform der Endometriose. Heute wird sie jedoch als eigenständige Erkrankung eingeordnet. Allerdings gibt es offenbar einen Zusammenhang zwischen Adenomyose und Endometriose, da es viele Betroffene gibt, die an beiden Erkrankungen leiden. Der Zusammenhang ist noch nicht abschließend geklärt.

Die Behandlung erfolgt, je nach Befund und Situation der Betroffenen, medikamentös oder mit einer Operation. Zusätzliche Maßnahmen der multimodalen Schmerztherapie sind empfehlenswert.

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Referenzen

  1. Gynäkologie 1/2018; Die Adenomyose, Update 2018; abgerufen über: https://www.rosenfluh.ch/media/gynaekologie/2018/01/Die-Adenomyose.pdf
  2. Farquhar C, Brosens I.: Medical and surgical management of adenomyosis. Best practice & research Clin Obstet & Gynaecol 2006; 20(4): 603–616.
  3. Bergeron C, Amant F, Ferenczy A.: Pathology and physiopathology of adenomyosis. Best practice & research Clin Obstet & Gynaeco. 2006; 20(4): 511–521
  4. Uduwela AS, Perera MA, Aiqing L, Fraser IS.: Endometrial-myometrial interface: relationship to adenomyosis and changes in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2000; 55(6): 390–400.
  5. Does presence of adenomyosis affect reproductive outcome in IVF cycles? A retrospective analysis of 973 patients; über: https://www.deutschesgesundheitsportal.de/2021/07/06/mehr-komplikationen-in-der-schwangerschaft-bei-adenomyose/
  6. Peric H, Fraser IS.: The symptomatology of adenomyosis. Best pract & research Clin Obstet & Gynaecol 2006; 20(4): 547–555.
  7. Andreas D. Ebert; Endometriose, Ein Wegweiser für die Praxis; De Gruyter
  8. Benagiano G, Brosens I, Habiba M.: Structural and molecular features of the endomyometrium in endometriosis and adenomyosis. Hum Reprod Update. 2014; 20(3): 386–402.
  9. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-045l_S2k_Diagnostik_Therapie_Endometriose_2020-09.pdf; ab Seite 80
  10. Uduwela AS, Perera MA, Aiqing L, Fraser IS.: Endometrial-myometrial interface: relationship to adenomyosis and changes in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2000; 55(6): 390–400.
  11. Vannuccini S, Tosti C, Carmona F, et al.: Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms. Reproductive biomedicine online. 2017Parrott E, Butterworth M, Green A, White IN, Greaves P.: Adenomyosis – a result of disordered stromal differentiation. American J patho 2001; 159(2): 623–630.

    Benagiano G, Habiba M, Brosens I.: The pathophysiology of uterine adenomyosis: an update. Fertility and sterility. 2012; 98(3): 572–579.

    Hufnagel D, Li F, Cosar E, Krikun G, Taylor HS.: The Role of Stem Cells in the Etiology and Pathophysiology of Endometriosis. Seminars in Reproductive Medicine. 2015; 33(5): 333–340.

  12. https://www.springermedizin.de/emedpedia/reproduktionsmedizin/adenomyose?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-55601-6_36
  13. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0035-1553266
Nicole Ziese
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