Endometriose Klassifikationen – rASRM und ENZIAN

Wer schonmal einen Endometriose OP-Bericht in der Hand gehabt hat, dem werden diese zwei Klassifikationen ins Auge gesprungen sein. Was auf den ersten Blick wie Buchstabensalat aussieht, beschreibt mit wenigen Buchstaben wo und wie viel Endometriose gefunden wurde.

Der revised American Society of Reproductive Medicine (rASRM) Score beschreibt die Lokalisation der Endometriose, bezieht aber weniger die tief inflitrierende Endometriose mit ein. Hierfür verwendet man zusätzlich den ENZIAN Score.

rASRM – Ausbreitungsgrad der Endometriose

Der rASRM score ist von der amerikanischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin entwickelt worden und derzeit die am weitesten verbreitete Einteilung der Endometriose. Die Angabe des rASRM Scores wird bei jeder OP mit Verdacht auf Endometriose von der Leitlinie und DGGG empfohlen, das heißt der rASRM Score gehört auf jeden OP Bericht und Arztbrief nach Endometriose Operation.

Sie beurteilt zunächst die Flächenmäßige Ausbreitung der Endometriose an den Eierstöcken und am Bauchfell. Das Bauchfell überzieht die ganzen inneren Organe im Bauch- und Beckenraum. Zusätzlich werden Verwachsungen am Eierstock, den Eileitern und im Becken insgesamt beurteilt. Es werden je nach Befall Punkte vergeben, die dann zu einem Gesamtscore zusammengerechnet werden. Daraus ergibt sich das Stadium.

Die Stadien sind:

rASRM Stadien nach Angaben der American Society for Reproductive Medecine
StadiumPunktzahlBeschreibung
Stadium I = rASRM I1-5Minimale Endometriose
Stadium II = rASRM II6-15Mäßige Endometriose
Stadium III = rASRM III16-40Moderate Endometriose
Stadium IV = rASRM IVmehr als 40schwere Endometriose
Teil I En­dometrioseherde
Punkte[1]
Lo­kali­sati­on Tiefe < 1 cm 1–3 cm > 3 cm
Peritone­um oberfläch­lich 1 2 4
tief 2 4 6
Ovar rechts oberfläch­lich 1 2 4
tief 4 16 20
Ovar links oberfläch­lich 1 2 4
tief 4 16 20
Teil 2 Verwachsungen
Ob­literati­on (Verwachsungsbedingter Verschluss)

des Douglas-Rau­mes

Punkte

par­tiell 4
vollstän­dig 40

Lo­kali­sati­on Konsistenz von Adhä­sionen < 1/3 1/3–2/3 > 2/3

Ovar rechts zart 1 2 4
fest 4 8 16
Ovar links zart 1 2 4
fest 4 8 16
Eileiter

rechts [2]

zart 1 2 4
fest 4 8 16
Eileiter

links[2]

zart 1 2 4
fest 4 8 16

[1] in Ab­hän­gig­keit von der Größe der Endometrioseherde;
[2] bei vollstän­digem Ein­schluss des fim­bri­en­be­setz­ten En­des des Eileiters 16 Punkte;

ENZIAN klassifiziert tief infiltrierende Endometriose

Die Enzian Klassifikation beschreibt die Lokalisation und Größe von tief infiltrierender Endometriose. Die rASRM  Klassifikation berücksichtigt die tief infiltrierende Endometriose nicht. Große tief infiltrierende Herde die in die Tiefe aber nicht in die Breite wachsen, beispielsweise in den Beckenwänden oder am Darm führen zu keiner angemessenen Erhöhung des rASRM Scores, da dieser die Größe am Bauchfell bemisst. Daher wird dieser Aspekt zusätzlich mit dem ENZIAN Score abgedeckt.

Dabei wird je nach Lokalisation eine Buchstabenkombination vergeben. Bei den Buchstaben A-C gibt es zusätzlich eine Zahl, die die Größe beschreibt. Die genaue Klassifikation ist in den Tabellen und der Abbildung dargestellt.

Stadium
A B C
LokalisationSeptum rectovaginale = Zwischen Enddarm und Vagina/ Gebärmutterhalstiefinfiltrierend in die seitlichen Beckenwände, seitliche Uterusbänder oder um den Harnleiter herumtief infiltrierend in das Rectum / den Enddarm
1
unter 1 cm
A1B1C1
2
1-3 cm
A2B2C2
3
unter 3 cm
A3B3C3
Bezeichnung Beschreibung
FAAdenomyose – Endometriose in der Gebärmutter
FBEndometriose an der Blase
FUUreter intrinsisch = in den Ureter einwachsend
FIAndere Teile des Darmes ausser des Mastdarmes (Mastdarm wird als C klassifiziert). Beispielsweise Dünndarm, restlicher Dickdarm oder Blinddarm.
FOalle anderen Lokalisationen (Other): Lunge, Diaphragm (Zwerchfell), Gehirn etc.

Welche Bedeutung hat die Klassifikation – und welche nicht?

Mit diesen beiden Klassifikationen lassen sich OP-Ergebnisse und anatomische Ausbreitung der Endometriose sehr genau beschreiben. Sie werden in der Regel auf jedem OP Bericht genutzt, damit andere Behandler die OP Situation schnell nachvollziehen können. Die Angabe dieser Klassifikationen wird daher auch für die Zertifizierung als Endometriosezentrum verlangt.

Dabei ist der Score eine Momentaufnahme, bei der nächsten Operation kann die Situation schon wieder anders aussehen. Ausserdem gibt es teilweise auch zwischen den Operateuren Beurteilungsunterschiede. [1]

Hohes Stadium = starke Schmerzen?

Die Klassifikationen beziehen keine Symptome ein. Auch wenn statistisch ein höheres rASRM / ENZIAN Stadium mit durchschnittlich stärkeren Schmerzen assoziiert ist [4], kann man keine direkten Rückschlüsse vom rASRM Stadium auf die Symptome ziehen. Manche Frauen mit Endometriose rASRM Stadium IV haben keine Schmerzen und auch Endometriose rASRM Stadium I kann höllische Beschwerden verursachen.

Stadium und Fertilität

Auch die Fertilität wird in diesen Scores nicht abschließend betrachtet. Hierfür bestimmen Kinderwunschzentren zusätzlich den Endometriose Fertilitäts Index, der sowohl den rASRM und andere Scores, als auch allgemeine Faktoren wie Alter und vorherige Probleme der Fertilität mit einbeziehen. [2,3]

Stadium und Prognose

Experten sind sich zudem einig, dass diese Klassifikationen wenig über die Prognose der Krankheit oder Therapieansprechen aussagen. [2] Dafür ist eher relevant ob eine vollständige Entfernung erfolgt ist, welche Beschwerden zuvor bestanden etc.

Fazit

rASRM und ENZIAN sind also wichtige und genaue Scores um die Endometriose zu beschreiben, können aber nur indirekte Aussagen zu Symptomen, Therapieprognose und Fertilität geben. Dabei sollten sie immer gemeinsam eingesetzt werden um ein abschließendes Bild von oberflächlicher und (falls vorhanden) tief infiltrierender Endometriose geben zu können.

Referenzen

1.
Diagnostik und Therapie der Endometriose [Internet]. [cited 2020 Oct 9]. Available from: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-045l_S2k_Diagnostik_Therapie_Endometriose_2020-09.pdf
1.
Buchweitz O, Wülfing P, Malik E. Interobserver variability in the diagnosis of minimal and mild endometriosis. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2005 Oct 1;122(2):213–7.
1.
Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, Keckstein J, Taylor HS, Abrao MS, et al. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Human Reproduction (Oxford, England). 2017;32(2):315–24.
1.
Haas D, Oppelt P, Shebl O, Shamiyeh A, Schimetta W, Mayer R. Enzian classification: does it correlate with clinical symptoms and the rASRM score? Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. 2013 May;92(5):562–6.
1.
Haas D, Shebl O, Shamiyeh A, Oppelt P. The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis: their strengths and weaknesses. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. 2013 Jan;92(1):3–7.
Nadine Rohloff
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